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城镇职工医保政策

职工基本医疗保险是国家规定强制性的一种社会保障制度,凡本市行政区域范围内的所有用人单位及其职工应按规定纳入城镇职工基本医疗保险范围;城镇职工基本医疗保险按申请、登记、审核、批准程序办理,全市辖区内除中、省驻汉单位在市上参保外,其余按属地管理原则在当地社保经办机构办理参保手续。

报销政策:(2018)94号    单病种

凡纳入按病种付费的病例,严格执行卫计部门制定的“病种控制标准”“诊断标准”“疗效规定标准”“出院标准”等技术规范,确保医疗服务质量,医疗机构不得推诿患者,不得无故缩短住院时间,不得缩减必要的检查和诊疗项目,不得在病种费用外另行收费,不得让参保患者将住院后相关诊疗项目在门诊缴费等方式转嫁医疗费用。按病种收费病种住院天数不得小于5天,同种疾病再次入院间隔时间不得小于15天。

     按病种付费实行最高限价管理,采取“结余自留,超支自付”鼓励医疗机构提高服务效率和质量。即医疗机构实际发生费用低于病种收费价格,结余部分作为机构的医务性收入,超出部分由医疗机构自行负担。凡实行按病种结算的不再设置起伏金。参保患者住院医疗费用在病种限价收费标准内,个人按实际发生金额承担25%,统筹基金按病种收费标准承担75%。高于病种收费标准的,超出部分由定点医疗机构承担。

     定点医疗机构只能向参保患者收取属于个人负担部分费用及超标准费用,不再收取其他费用,如有违反,将从保证金中5-10倍扣除。对于按病种付费管理超范围用药、检查、治疗及超出病种收费标准以外的医疗费用由就诊定点医院负担。

药品和诊疗项目管理

  定点医疗机构应按照主要疾病(第一诊断)的原则给药。控制参保人员药品费用占医疗总费的比例,其中三级医院要控制在45%以下,二级医院50%以下,一级医院55%以下,若药品费用比例超标,超出部分不予拨付,并将作为年度考核扣分依据并进行处理。

城镇职工医保统筹开支范围

一、参保人员在定点医疗机构(不含分院)住院就诊的,符合规定的药品费(执行《陕西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》)、检查费、化验费、放射费、材料费、治疗费、普通住院床位费(含观察床)等。

二、因急症不能到定点医院就诊,在就近公立医院就诊的医药费(限本次急诊)。

三、因公外出或准假探亲期间突患急症,在发病地定点医疗机构(含乡镇医院)住院就诊的医疗费。

四、符合慢性病门诊治疗规定的特殊病种,经社保经办机构审核同意在定点医疗机构发生的门诊费用。

五、经社保经办机构批准转诊转院后所发生的医药费用。

六、用于抢救病危患者所必须的贵重药品(含血液制品)费用。

七、符合住院条件,但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者,经当地社保经办机构批准,由定点医疗机构承办的家庭病床的检查、治疗、药品费用。

汉中市基本医疗保险不予报销的项目

一、药品类

各种不属于基金支付范围的自费药品、异型包装药品以及药用食品、保健品、日用化学制品、化妆品、未经批准的外购药品等。

二、服务项目类

1.挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费;

2.本地院级会诊费、外埠院级会诊费、远程会诊费等;

3.出诊费、国产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费等;

4.伙食费、特护费、陪护费、押瓶费、煎药费、洗理费、电话费、电视费、调温费、损坏公物赔偿费、水电费、护工费、个人生活料理费、保健档案费、病历复印费及其他特需生活费;

5.眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

三、非疾病治疗项目

1.各类美容、健康项目,非功能性整容、矫形手术,主要包括:重睑成形术激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置等项目的费用;

2.各种医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费)、医疗咨询费;

3.各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用;

4.非疾病应用高压氧仓费。

四、诊疗设备及医用材料费

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT(EBCT)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和诊疗项目费用;

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具;

3.省物价局规定可单独收费以外的其他一次性医用材料。

五、治疗项目类

各类器官或组织移植的器官源,除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费。

六、其他类

1.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用;

2.因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用;

3.未经物价局和卫生行政部门批准的诊疗设备、新的检查治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,其他药品超出规定差价收取的费用;

4.出国以及到港、澳、台地区(含公派人员)探亲、考察、讲学期间所发生的医疗费用;

5.各类会议所提供医疗服务的医药费;

6.未按规定交纳医疗保险费人员的医疗费;

7.跨年度一个季度内未报销的医疗费;

8.治疗期间与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费等;

9.国家、省、市劳动保障行政部门规定的其他不应在统筹基金中支付的费用。

参保人员如何人转外就医?

转外就医市本市参保人员,病情需要,而限于本市医疗条件需转往市外的住院治疗行为。

符合情况:

1.经多方会诊检查仍不能治疗的疑难病

2.本市无条件开展治疗的疾病

3.危重病人有必要转院抢救者

凡需要转外就医的参保人员,须有本市三级医院主治医师提出建议,科主任同意,经业务主管签字后,携带本人医保证、卡诊断证明到经办机构审批登记后方可转外就诊。

 

转外就医发生的医疗费用如何让报销?

    起伏金标准在市内定点医院对应标准基础上浮10%,个人负担比例与各定点医院相同。患者要求转省内、省外非定点医院住院治疗的起伏金上浮10%,个人负担比例上浮5%。